GUK Unabhängige Gruppen-Unterstützungs-Kasse f. d. Mittelstand e. V.

Hagenstr. 11 ~ 32825 Blomberg ~ Tel: 05235/994800 ~ Fax: 05235/994802

Aufnahmeantrag

 

Firma/Praxis ..........................................................................

Str./Nr. ..................................................................................

PLZ/Ort ................................................................................. (Firmenstempel)

Tel./Fax .................................................................................

Die Firma/Praxis beantragt die Aufnahme in die Versorgungseinrichtung zu folgenden Bedingungen:

 

NAME VORNAME GEBURTSDATUM BETRIEBSEINTRITT

  1. ............................................................................................................................................................
  2. ............................................................................................................................................................
  3. ............................................................................................................................................................
  4. ............................................................................................................................................................
  5. ............................................................................................................................................................

 

 

 

Abbuchungsauftrag für Lastschriften

Die Zuwendungen und Gebühren sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden:

Konto-Nr. BLZ Geldinstitut und Ort

............................. ...................................... .............................................................

Ort/Datum ................................................................ Blomberg, den ..................................

............................................... ..................................... ...........................................

Antragsteller Vermittler Vorstand der GUK e. V.

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