GUK
Unabhängige Gruppen-Unterstützungs-Kasse f. d. Mittelstand e. V.Hagenstr. 11 ~ 32825 Blomberg ~ Tel: 05235/994800 ~ Fax: 05235/994802
Aufnahmeantrag
Firma/Praxis
..........................................................................Str./Nr.
..................................................................................PLZ/Ort
................................................................................. (Firmenstempel)Tel./Fax
.................................................................................Die Firma/Praxis beantragt die Aufnahme in die Versorgungseinrichtung zu folgenden Bedingungen:
NAME VORNAME GEBURTSDATUM BETRIEBSEINTRITT
Abbuchungsauftrag für Lastschriften
Die Zuwendungen und Gebühren sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden:
Konto-Nr.
BLZ Geldinstitut und Ort............................. ...................................... .............................................................
Ort/Datum
................................................................ Blomberg, den ................................................................................. ..................................... ...........................................
Antragsteller Vermittler Vorstand der GUK e. V.
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